在眼下深化医疗体制改革的过程中，国外一些国家实行的“免费医疗”着实令国人艳羡。打造中国的“免费医疗”，解决民众“看病贵”、“看病难”的问题，成为不少民众的呼声。那么，何为全民免费医疗？国外一些国家实行的“免费医疗”到底情况如何？中国能走一条如何的“免费医疗”之路？

　　国外全民免费医疗的类型和特征

　　全民免费医疗是指全体民众在接受医疗服务无需直接缴费，而是由政府财政、医疗保险或社会慈善埋单，享受无差别的待遇。根据筹资渠道、保障水平和服务提供者的不同，国外全民免费医疗大体分为三类模式，一是以英国、加拿大、芬兰等国为代表的税收福利模式，二是以俄罗斯、德国为代表的社会保障模式，三是以印度为代表的多元混合模式。

　　——税收福利模式：以英国为例

　　英国政府对全民免费医疗颇为满意，以至于将其拿到伦敦奥运会开幕式上向全世界展示。该项制度源于1536年颁布的《济贫法》，该部法律规定穷人生病会获得政府的医疗救助。1911年，英国议会通过了《国民保险法案》，规定雇员和雇主都要交纳社保金，以此作为享受免费医疗服务的前提。然而，这一做法的结果是无业者看病需自掏腰包，导致社会不公。因此，1948年的《国民医疗服务体系（NHS）法案》又规定，全体英国国民和拥有永久居留权的外国人享受无差别的免费医疗服务。该体系的基本原则是全民享有、免费医疗、按需服务。

　　NHS初期属于完全彻底的免费医疗制度，看任何病都无需患者掏一分钱。之后政策几经变迁。由于二战后英国政府财力不支，从1952年开始，病人要自付1先令处方费，看牙医和验光师则收取1英镑费用。在撒切尔夫人执政期间，英国议会通过了《国民医疗服务和社区护理法案》，对NHS进行“内部市场化”改革以提高效率：一是卫生部每年竞争性地招标采购医疗服务，公立或私立医疗机构、社区全科医生都可以投标；二是不同医疗单位之间的医疗服务都要货币化购买转账；三是社区全科医生实际上成为“基金持有人”，有权使用政府医疗经费为自己的患者向别的医疗单位购买医疗服务。2011年，英国政府进一步提出《医疗和社区健康服务法案》，推动财政分权，即把医疗经费的控制权由卫生部进一步下放到基层医疗单位，甚至是全科医生和患者本人，以减少管理成本。

　　要在英国全境享受免费医疗，民众需要在全科医生处注册获得“国民医疗服务卡”，全科医生根据注册人数获得“人头费”。为保证医疗服务质量，政府有意让全科医生相互竞争，即给居民自由选择的权利。全科医生可以诊疗大部分普通疾病，诊断不清或无法治疗时，才安排患者到医院就诊，包括饮食在内的一切住院治疗免费。提供服务的医疗单位不会对患者收取费用，而是定期向NHS委托机构结算。英国医药分开，患者就诊后可拿着处方到全国任何一家药店取药。此外，英国也有不少私营医疗服务机构，约有10%的民众向私营保险公司购买医疗保险，并到私营医院看病，享受个性化的特殊医疗服务，但这并不排斥他们享受免费医疗。根据世界卫生组织的数据，对英国医疗服务的评价在全球排名第24位。

　　英国医疗总支出的90%来自政府财政拨款，其他10%则来自社保基金、自费医疗收入、慈善捐助等。由于税收是政府财政的主要来源，所以医疗费用其实还是由纳税人埋单，所谓“羊毛出在羊身上”。由于NHS强调“全民免费”，过度医疗等道德风险在所难免。同时，人们经常诟病看病等候时间过长，很多情况下病人要排队等候6~12个月才能接受外科手术。此外，NHS还沾染了不少官僚习气，完成上级制定的各种考核指标而非患者满意度和治疗结果成为第一要务，首相卡梅伦曾公开坦诚这一缺点。近年来，英国各类医疗事故索赔案件数量以年均12.5%的速度增加。2013年2月卫生部发布的调查报告揭露：隶属该系统的14家医院为了节省开支降低医疗服务标准，导致不必要死亡病例数量累计已上万。

　　——社会保障模式：以俄罗斯为例

　　俄罗斯全民免费医疗曾在国内引发极大关注，但存在较大误解。苏联时期，国家拨付财政预算为公民提供免费医疗服务。1993年通过的俄罗斯联邦宪法第41条规定，所有人都有保持健康和享有医疗帮助的权利。不过，免费医疗资金的主要来源不再是财政，而改为医疗保险基金。对于有工作的俄罗斯人来说，医保基金由雇主按规定缴纳的医疗保险费和国家预算拨款共同承担，前者占医保基金的90%以上。对于没有工作的老人、儿童、残疾人等群体，则由国家预算独立承担。根据1998年通过的《国家保障免费提供医疗计划》，所有俄罗斯公民都能免费获得基本医疗服务，其中包括门诊、急救、住院费用等。在公立医院，病人只要提供自己的医疗保险卡号，就可以享受到免费医疗服务。不过，免费医疗只涉及基本的、简单的医疗服务，一些复杂的医疗服务需要自付。如果病人需要作大型手术、或者进行昂贵的长期治疗，大部分时候需要额外付费。

　　在俄罗斯，公立医院的医生工资由国家负担。以2010年为例，莫斯科月平均工资1530美元，莫斯科公立医院的医生月平均工资约为1320美元。普京曾专门撰文强调，必须提高医生和护士的职业水平，同时要保证医务工作者的工资水平，到2018年医务人员的工资要达到本地区年平均工资的200%。不过持续吃紧的财政预算，预示着进一步增加医疗投入的难度，意味着民众享受的医疗服务质量将下滑。根据《俄联邦2020年前医疗体系发展构想草案》，未来俄罗斯医疗体系的发展方向包括：使国家免费医疗服务落到实处、提高居民药品保障水平、提高医疗工作者技能水平等。

　　现行医疗体系确实为大多数俄罗斯民众带来实惠，不过也有诸多不足，总体而言是一种低水平保障。例如很多公立医院面临人手不足、服务质量不高、看病需要排队、医疗设备不足或老化、药品短缺等问题。同时，俄罗斯实行强制转诊制，高一级的市立综合医院只接受区诊所转来的患者，而区诊所又经常因数量不足而人满为患，患者排队的时间少则数周多则数年，如果等不及就得付费或给医生塞红包。另外，俄罗斯实行医药分离，患者买药要花钱。尽管国家对基础药品实施价格调控，但由于本国药品市场不发达，大量疗效好、价格贵的进口药充斥市场。据世界卫生组织发布的报告，前苏联的医疗水平最高曾排到世界第22位，如今的俄罗斯联邦已经跌出130位之外。

　　——多元混合模式：以印度为代表

　　作为发展中大国，印度的全民免费医疗制度另不少人感到惊讶。1949年印度宪法规定，所有国民都享受免费医疗，政府为国民提供最基本的医疗保障。印度现有1.2万所医院、2.2万个初级医疗中心、2000多个社区医疗中心和2.7万个诊疗所，其中约20%是政府投资的公立医疗卫生机构，其余属于私立的医疗服务机构。公立医疗卫生机构不以营利为目的，向全体民众提供免费医疗服务，包括挂号费、检查费、住院费、治疗费、甚至住院病人的伙食费等。尽管公立医疗卫生机构软硬件设施较差且资源稀缺，经常人满为患，却起到了社会公平和救助贫弱的“稳定剂”作用，其重要性对于低收入群体不言而喻。

　　与此同时，印度农村的医疗网络也较为健全，占印度人口72％的农民跟城里人一样，享受国家提供的免费医疗。根据1996年政府推出的社区医疗中心的规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一个中心设30张病床和4名医生，并配有化验室和基本检查设备。农民可以到村里诊所或社区卫生中心治疗一些常见小病，同时免费获得阿司匹林等常用药。根据世界卫生组织评估，印度医疗资源分配公平性在全球居第43位。

　　除了政府财政拨款，印度政府还试图通过推行具有社会保障性质的健康保险计划，以支撑免费医疗体系。由于许多低收入群体负担不起健康保险的保费，政府不得不通过税收和政策优惠扩大健康保险的受益面，但直到今天，参保人数仅占全国总人口的1.08%。作为健康保险的重要补充，印度的一些经济部门开展了医疗保险制度创新：如农产品加工企业组织合同农户向商业保险公司集体投保；非政府组织为其成员设计独特的商业保险项目；非正规经济产业工会也为工人投保健康福利项目。这些保险项目主要针对的是发病率较低但医疗费较高的大病风险，不仅有利于成员的健康，而且能加强社区和社团凝聚力。

　　全民免费医疗在为国民带来健康和方便的同时，也存在不少的问题。一方面，医疗资源浪费严重，政府财政不堪重负。由于各项费用都由政府买单，有人自然会经常光顾医院，“泡病号”现象时常发生，稍微好点的药品经常供应不济。在农村这种情况更为严重。另一方面，公立医院满负荷运转，医生工作压力大。以全印医学院为例，每天去那的病人超过7000人，有时候一名医生平均每天要接待上百位患者，难免应付差事。患者为了看病可能要排两三个小时的队，需要住院的病人更是一床难求。总之，“僧多粥少”造成了印度免费医疗的水平仅仅停留在很低的状态。

　　全民免费医疗的中国实践

　　现阶段我国未实行全民免费医疗制度。公务员和事业单位工作人员享受的公费医疗与免费医疗类似，但覆盖人群较小。从历史和现实的视角看，我国有过区域性的全民免费医疗探索，积累了经验，也带来启示。

　　——近代中国全民免费医疗的探索

　　清末以前，中国人一般是到医生家中或其开设的医馆看病，富人也会请医生到自己家里看病。历朝所设太医院颇具规模，但主要面对皇室和权贵，普通民众难以企及。清朝末期，政府面临内忧外患，开始实施“新政”改革。当时的决策者认为，“立国以强民为本，而强民以重医为先”。1906年和1908年，清廷在北京分别设立内城和外城两家官医院，开创了我国官立医院免费医疗的先河。官医院初设时归清廷民政部直辖，民国建立后被京师警察厅接管。

　　官医院最大特点是不再专侍皇室贵族，而是服务于普通民众，尤其侧重广大贫民。1910年制定的《内外城官医院章程》第一条规定，“本院系民政部奏请设立，纯属官立性质，所有来院诊治之人，概不收费，惟住院诊治者饭食费须由本人自备”。官医院设立伊始就取得了较好的成效，据统计在1906年内城官医院开办后的最初5个月里，就医者达到近4万人，之后就诊人数不断增加。1909年，全年就诊人数更是高达288467人次，而当年北京内、外城总人数还不到80万。因为实施免费医疗，贫困民众从中获益最多，当时的报纸曾评价其“于兹数载，贫民颇以为佳”。

　　经费是官医院运作的主要基础。因属官办又具有慈善性质，其所需经费、药品，全由政府负担。从国内外购买的各种中西医料，经过各省处税务关卡也一律免税。按照规定，官医院经费按月从京师警察厅请领，详细列表报京师警察厅呈内务部，由民国政府内务部拨给，月终报销预算决算。民国初年，官医院每月经费预算为2000元。然而，随着就诊人数的增加和物价上涨，原有经费预算已不敷使用。尽管私立医院的建立分散了就诊人群，财政依然不堪重负。1933年，当局将官医院改组为市立医院，之后并未延续“概不收费”的政策，所有民众不管是到市立医院还是各诊疗所就诊、住院，都“应缴各费”以补助医院，同时各种诊疗、药费不断增高。

　　可见，近代的全民免费医疗是当时政府为应对危机，从维护政治和社会稳定基础出发实施的“曲施救济，惠及穷黎”政策，具有较强的慈善救助性质。尽管其促进了医疗行业发展，但目标是思想教化和社会控制，特征是低水平保障，缺陷是不可持续。

　　——神木县全民免费医疗制 度

　　近年来，陕西省榆林市神木县的全民免费医疗制度引起社会广泛关注。神木县凭借丰富的煤炭等矿产资源优势，积累了雄厚的财政实力。2009年3月1日，神木县正式实施全民免费医疗制度，覆盖对象为全县范围内参加医保的神木籍干部职工和城乡居民（约40万人）。主要做法是统一管理城镇职工、城镇居民和新农合三项医保的报销补偿，在财政资金支持下，实行高水平、均等化补偿标准。

　　根据《神木县全民免费医疗实施办法（试行）》规定，门诊费用每人每年可享受100元报销；住院费用分别设置了乡镇卫生院200元、县级医院400元、县外定点医院3000元的起付线，起付线以下部分由患者自付，超过起付线的费用给予70%~100%不等的报销，每人每年住院报销封顶为30万元。经过反复调研和测算，神木县确定了首批定点医疗机构，每年动态评估调整。因此，神木全民免费医疗更准确的称谓是全民医疗保险制度，并不意味着患者分文不花，只不过住院费用报销比例显著高于国内其他地区。

　　该项制度实施后，由于患者的经济负担大大减轻，长期积累的医疗需求得到释放，医疗服务利用率提高。在制度推出后的最初两个月，出现了定点医院人满为患、住院时间普遍延长和单病种费用居高不下等现象。对此，神木县及时出台措施，包括加强对单病种费用的检查、对费用超标的医院处以罚款甚至取消定点资格等，加之对患者的引导，住院人数和报销金额渐趋平稳，分别维持在每年4.5万人次和2.5亿元左右。

　　更值得关注的是，全民免费医疗制度在神木顺利实施的前提不仅仅是“给力”的财政投入，更重要的是一个良性竞争的医疗服务市场。当地民营医疗服务业发达，最多时有50多家民营医院。后经过市场竞争与淘汰，到2009年全县共有1家公立医院和14家民营医院，一个以民营医院为主体、竞争较充分的医疗服务市场已经形成。当医疗服务供给市场化格局形成后，医疗机构真正“去行政化”，卫生行政部门地位就变得超脱，管办分开水到渠成，人社部门作为第三方服务购买者，给予或取消定点医保资格的自主权也更大。

　　全民免费医疗只是神木医改实践的表象，深层次启示包括两方面：一是供方建立了以民营医疗机构为主体的竞争充分的医疗服务供给格局，缓解“看病难”问题；二是需方建立起全部户籍人口统一标准和统一待遇的全民医疗保险制度。至于医保的筹资水平和补偿水平，则取决于各地经济发展水平，需尽力而为、量力而行。

　　全民免费医疗的理论和前景

　　——成功的医疗体系必须处理好公平与效率的关系

　　纵观国内外经验，并不存在完全免费的医疗。任何形式的医疗体系，都要找到各种渠道筹措资源，如财政税收、社会保险、商业保险或个人支付，以支持服务的提供。根据世界卫生组织2011年发布的统计报告，通过对全球191个成员国家（地区）近年医疗卫生支出结构以及资金来源的分析，将各国医疗体系划分为个人型、社保型、财政型和混合型四大类，如下表1所示。在上述四种类型中，以财政卫生支出为主的国家（地区）占总数的46.6%，其中有一些国家提供全民免费医疗；其他三类国家（地区）合计占总数的53.4%，都没有实行全民免费医疗。可见，全民免费医疗并非当代世界各国医疗保障的主流模式。

　　表1 根据支出结构的医疗卫生体系划分

资料来源：世界银行2011年数据。

　　实施免费医疗国家的医疗体系几乎都不同程度面临排队时间长、运转效率低、官僚气息重等问题，有些甚至难以为继，因此纷纷在改革中引入市场机制和社会慈善手段，试图在提高效率的基础上保障公平。完全免费容易导致道德风险，进而造成资源浪费：一方面医保资金无法承受，免费医疗难以持续下去；另一方面医疗资源无法支撑，医院人满为患，居民排队等候，反而使真正有需求的人无法得到救治。当医疗全部免费时，个人就不再关心医疗支出，过度消费就会出现。纵观世界各国，建立医疗卫生服务体系需要遵循两大原则：一是政府需负起责任，使人们在有需要时能够获得基本医疗卫生服务；二是每个人都要为自己的健康负起责任，规避健康风险因素。研究表明，在医疗费用支出中，个人自付比例在20%~30%之间是最合理的，有利于节约资源、提高效率并保障公平。

　　——厘清全民免费医疗与公益性的边界

　　在中国的语境下，与全民免费医疗最接近的概念是医疗卫生服务的公益性。然而，当前人们对公益性的理解存在偏差。政府强调公益性，指的是医疗服务不应全面市场化，不能牟取暴利，要有体制机制约束。普通民众爱听公益性，是将公益性误认为免费医疗，期望值无限提高。医院对公益性的认识通常局限于医疗行为中不能有收益或收益不足以保障医院生存的公益性活动，如教学、基础研究等。

　　从理论上说，公立医院的公益性主要体现在以较低价格提供基本医疗服务。公益性同时也包括承担医疗卫生领域教学科研，以及肩负突发事件的医学救援使命。因此，政府办医的职责主要是支持公立医院基础设施建设、学科发展和人才队伍稳定，保障其基本运行。然而，公立不意味着全额财政拨款，公立医院改革须走出一条公益性与市场机制有机结合的新路，其核心是基本医疗服务的内涵。

　　那么，实践中如何划清基本医疗服务的边界？基本医疗服务，通常是在一般理性人看来关系到人们健康和生命基本需求的医疗服务。对于中国来说，现阶段应该本着“量力而行、量入为出”的原则，即根据政府财力合理界定基本医疗服务类别，并根据经济社会发展和各地实际情况适时调整。对除此之外的多样化、多层次非基本医疗服务需求，政府要发挥战略规划、政策引导和监督管理的作用，发挥市场机制、引入社会资本。

　　中国式全民免费医疗的可能路径

　　新医改实施以来，我国已经实现了十大类四十一项基本公共卫生服务的免费提供，成就有目共睹。党的十八届三中全会对医改作出新部署，李克强总理多次强调“要用中国式办法解决医改这个世界性难题”。现阶段的关键是把医疗服务体系和医疗保障体系统筹管理，从四个方面入手推进改革。

　　一是加快城镇职工医保、城镇居民医保和新农合“三保合一”，解决医保统筹层次较低和政策“碎片化”问题，真正实现全民医疗保障。二是在不改变制度框架的前提下，统筹使用医保和财政资金。将一部分医保基金直接用于公立医院日常收支差额和人员经费补偿，最终实现对公立医院进行全面的预算管理，通过补供方体现公益性。三是确定全国统一的免费基本医疗服务的项目，也就是补需方。各地可根据实际情况增补，从医疗服务基金中划出一部分作为基本医疗服务基金，民众有权选择医疗服务提供者并免费享受这些服务或象征性收取少量固定费用。基本医疗服务应该覆盖主要的常见病、多发病，治疗手段根据成本适宜的原则确定。四是逐步扩大免费医疗服务的范围，直至实现覆盖大部分常见疾病谱，实现较高水平的医疗保障水平。■

　　胡颖廉为国家行政学院副教授，叶岚为清华大学公共管理学院博士候选人