【作者简介】童伟，湖北人，中央财经大学财经研究院、北京财经研究基地研究员，博士生导师，经济学博士，研究方向为财政预算；庄岩，北京人，中央财经大学财经研究院2012级博士研究生，研究方向为世界经济。

　　【内容提要】近年以来，俄罗斯对医疗保障制度进行了一系列根本性改革。通过建立医疗保险基金，鼓励非国有医疗保险机构发展，实施国家优先发展项目“医疗”，使免费医疗服务范围不断扩大、医疗水平逐渐提升，也使俄罗斯居民的生存质量和健康水平出现了较为明显的改善。在快速发展的同时，俄罗斯医疗保障体系自身存在的问题与缺陷也逐渐显现，笔者对俄罗斯医疗保障体系的发展与演变、改革的方式与内容，以及对我国的启示与借鉴进行分析。

　　【关 键 词】俄罗斯；医疗服务；社会保障

　　感谢匿名评审人提出的修改建议，笔者已做了相应修改，本文文责自负。

　　[中图分类号]F813/817　[文献标识码]A　[文章编号]1000-1549(2014)10-0018-08

　　统筹医疗保障制度，建立合理的分级诊疗系统，构建社区医生契约服务模式，是十八届三中全会对中国医疗保障制度改革提出的最新目标。在这一领域，俄罗斯通过近20年的不断努力，已较好地构建起运行良好、覆盖广泛的现代医疗保障体系。虽然还存在不少的问题，还有不少的发展障碍与制度瓶颈，但对俄罗斯医疗保障制度改革进行客观地总结与分析，借鉴其经验，汲取其教训，将可为我国医疗保障制度改革的顺利推进，为十八届三中全会提出的医改目标的早日实现提供有益的思路与参考。

　　一、俄罗斯医疗保障制度的建立与发展

　　俄罗斯医疗保障制度始建于苏联时代，至20世纪80年代后期已基本成熟。苏联解体后，政治局势动荡、经济大面积滑坡、政府财力匮乏，使原由国家统包的医疗保障制度难以为继。为保障宪法规定的俄罗斯公民在医疗健康方面拥有的权利，①俄罗斯对医疗保障制度进行了根本性改革与重构，其改革举措主要集中在三个方面：一是以完全保险为原则，构建新型医疗保险体系；二是以财政投入为工具，强化国家的主导与干预；三是推出国家优先发展项目“医疗”。

　　(一)俄罗斯医疗保险体系的建立

　　俄罗斯医疗保险体系始建于1991年6月[1]，其时颁布的《俄罗斯公民医疗保险法》(下称医疗保险法)对俄罗斯医疗保险体系的资金来源、免费医疗服务范围、医疗保障国家财政拨款原则以及拨款方式都予以了清晰界定。

　　《医疗保险法》规定：(1)俄罗斯医疗保障体系的资金将主要来源于强制医疗保险缴费和自愿医疗保险缴费；(2)俄罗斯所有公民均须参与强制医疗保险，保险费用由政府及企业共同负担。在职者由所在单位缴纳，无工作者由政府预算支付；(3)政府在强制医疗保险范围内提供免费医疗服务；(4)设立以非国有保险机构为主体的自愿医疗保险体系，企业和个人依据保险合同自愿参保，免费之外的医疗服务费用由非国有保险公司承担。

　　根据《医疗保险法》，俄罗斯于1993年开始建立强制医疗保险基金和非国有医疗保险公司。

　　1.建立强制医疗保险基金。俄罗斯强制医疗保险基金属于国家预算外社会保障基金的一部分，由联邦强制医疗保险基金和地区强制医疗保险基金组成。强制医疗保险基金的主要任务是：保障俄罗斯境内强制医疗保险体系的统一；保证俄罗斯宪法规定的公民各项医疗权利的实现；均衡各地区医疗服务水平和医疗服务质量。[16]

　　俄罗斯强制医疗保险基金的资金主要来源于：(1)强制医疗保险缴费。保险缴费的费率为工资总额的3.6％，其中0.2％上缴联邦强制医疗保险基金，3.4％上缴地区强制医疗保险基金，由地方政府和法人按规定的费率和固定的程序扣缴。(2)国家财政转移支付。(3)基金资本运营所得。俄罗斯强制医疗保险基金具有非营利性，其经营所得全部用于基金储备。③

　　俄罗斯强制医疗保险基金的支出范围为：强制医疗保险范围内的医疗服务支出；基金的运营与管理支出；应纳税款及其他支出。

　　俄罗斯强制医疗保险基金由强制医疗保险基金会管理。基金会为非营利自治机构，负责强制医疗保险费的集中、分配和使用，并对医疗保险公司和医疗机构的业务进行监督与管理。基金会的建立标志着俄罗斯医疗保险体系的运营主体，由政府垄断转变为由非营利机构独立经营。与此同时，俄罗斯医疗费用的承担主体也随之发生了改变，由国家预算统包转变为由国家、企业、保险机构和个人共同负担。

　　2.成立非国有医疗保险公司。俄罗斯非国有医疗保险公司为独立经营主体，不受政府部门管理，可承接强制、自愿及其他方面的医疗保险业务。医疗保险公司与投保人——企业和政府签订医疗服务合同，当被保险人在指定医疗机构就医时，由保险公司承担合同范围内的医疗费用。

　　3.实行强制医疗保险卡。强制医疗保险卡由强制医疗保险基金会及加入这一系统的医疗保险机构颁发。凡缴纳强制医疗保险费的单位和个人都有权获得医疗保险卡。医疗保险卡上注有个人姓名、合同号和有效期。患者凭署名的医疗保险卡和个人有效证件可以在本地区医保系统签约的医院和诊所就医。所在医院没有条件医治时，允许转院到所在地区以外、发卡单位系统内部的其他医疗机构就诊。[16]患者有在一定范围内选择医院和医生的权利。

　　(二)俄罗斯医疗保险体系的发展

　　为提高俄罗斯医疗服务质量，加速医疗保险现代化，向完全保险原则过渡，2010年11月29日，俄罗斯颁布《俄罗斯联邦强制医疗保险法》(第326号)，并于2011年1月1日启动了新一轮医疗保险体系改革。[2]该次改革的核心内容为：

　　1.赋予被保险人自主选择医疗保险公司的权利。医疗保险公司规模的大小、给付能力的高低、服务态度的好坏、合同医院水平的高下直接关系到每一个被保险人的切身利益，但选择医疗保险公司的权利一直被赋予给雇主。《强制医疗保险法》彻底改变了这一状况。自2011年起，被保险人可自由选择医疗保险公司，这一举措通过有效市场选择及自由竞争，起到了促进医保公司提升服务意识、改进服务质量的效果。

　　2.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。随着准入限制的取消，进入强制医疗保险体系的私人医疗机构大幅度增加。据统计，2011—2012年，有150余家私人医疗机构获准进入强制医疗保险体系，使强制医疗保险基金的合同医疗机构由8200余家扩展至8400余家。[3]

　　3.提高强制医疗保险费率。2012年，俄罗斯将强制医疗保险费率提高到5.1％，并同时规定，地区医疗保险基金不再负有养老保险费的征集义务，所有养老保险收入全部纳入联邦强制医疗保险基金，由联邦强制医疗保险基金统一收入、分配与管理。[4]

　　4.定期发布国家免费医疗规划。俄罗斯每年发布国家免费医疗服务规划，免费医疗服务的类型和方式，享受免费治疗的疾病种类，免费医疗服务的平均支出标准，免费医疗服务经费的支出程序和结构，地区免费医疗服务规划的编制要求等，都由国家免费医疗服务规划确定。

　　根据《2014—2016年俄罗斯国家免费医疗服务规划》，[5]俄罗斯免费医疗服务包括：(1)初级医疗服务，主要提供预防、诊断、治疗疾病，医疗康复，孕期保健，促进健康生活方式，加强居民卫生教育等方面的服务；(2)专业医疗服务，提供住院治疗服务和高科技医疗服务，经俄罗斯联邦卫生部批准的高科技医疗项目可享受免费服务；(3)紧急医疗救助，主要为急性发作的慢性疾病、外伤、中毒、流行病监控和隔离等方面的治疗；(4)顺势医疗服务，为患者提供减轻疼痛和缓解症状的医疗帮助。

　　(三)设立国家优先发展项目“医疗”，增强政府的主导与干预

　　2005年，俄罗斯总统指出，政府有责任在与人民生活息息相关的教育、医疗、住房等领域兴建国家优先发展项目，以提高俄罗斯公民的生活质量。自此，为改善居民的健康状况，提高医疗服务的水平和质量，预防流行疾病传播，俄罗斯以向居民提供高品质的医疗服务、发展现代医学科学和技术、提高医务人员工资待遇为核心，开始推进“医疗”服务领域的国家优先发展项目。[6]

　　俄罗斯“医疗”优先发展项目的目标为：(1)提高俄罗斯人口的健康水平，降低发病率、伤残率和死亡率；(2)提高医疗服务的满意度；(3)提高基层医务人员的威信及劳动待遇，吸引年轻医务人员进入社区医疗服务机构工作，提高基层医疗机构的服务水平和服务质量；(4)促进预防保健的发展，加大新生儿遗传疾病的筛查，为居民提供更多的免费免疫接种；(5)建设高科技医疗服务中心，缩短预约排队的等候时间，提高预约透明度，为更多的居民，特别是偏远地区的居民提供免费的高科技医疗服务，满足居民对高科技医疗服务的需求；(6)为门诊医疗机构配备必要的诊断设备，减少诊断结果等待时间；(7)为各地区配备新的救护设备，提高急救的工作效率。

　　国家优先项目“医疗”得到了俄罗斯政府预算的大力支持与重点保障。自开始实施的2006年截至2012年底，“医疗”项目获得的政府预算拨款由790亿卢布逐步提高到1447亿卢布，增长了83％，7年间累计获得政府预算拨款8030亿卢布，相当于每个俄罗斯居民得到来自政府预算5655卢布的医疗补贴(见图1)。

　　图1　俄罗斯国家优先发展项目“医疗”国家预算拨款情况

　　资料来源：Прогноз социально-экономического развития Российской Федерации на 2014 год и параметры прогноза на период до 2016 года.