【作者简介】梁玉成(1971-)，男，广西合浦人，中山大学社会学与社会工作系，中山大学社会科学调查中心，博士，副教授，从事社会分层与社会流动研究，广东　广州　510275

　　【内容提要】在已有文献中，均发现在西方社会的补充和替代医疗的使用概率，以及在华人社会的中医使用概率，都一致地与年龄呈现出倒U形的关系。这一研究结论实际是建立在数据收集方面的抽样偏误上。我们的研究结果呈现的修订模型，不但揭示出它们之间真实的关系是线性关系；还揭示对补充和替代医疗、中医和西医的偏好实际上是由死亡风险所决定。进一步的考察显示，高死亡风险群体对中医的偏好，源于中医对病人社会身体和心灵的治疗优势。

　　【关键词】补充和替代医疗；中医；西医；死亡风险；医疗偏好；社会身体

　　中图分类号：C912　文献标识码：A　文章编号：1000-2804(2014)05-0074-14

　　2006年秋天，中国社会出现了一场关于中医存废的大讨论。参与争论的既有医疗行业的专业人员，也有非医疗专业的公共知识分子，还有大量普通的病患和一般民众，最后在2007年秋天国家主管机关出面表态后暂告一段落[1]。有趣的是，紧接着的2008年，中国图书市场的销售数据显示，全国范围内又掀起了出版和阅读中医药保健著作的热潮[2]。

　　在这场中医存废的大讨论中，提出应该废除中医一方的核心论点有：中医是不科学的、落后的、非现代的和无疗效的；维护中医一方的核心观点则针锋相对地认为：中医是科学的、传统的和有疗效的[3]。持废除中医观点的一方中，以方舟子的“每个国家都有自己的传统医学，最后都被现代医学所取代。中国也不会例外”观点最具有代表性。然而事实是否如此呢？以美国为例，他们将主流医学(conventional medicine)即西医之外的其他医学实践称之为补充和替代医学(complementary and alternative medicine，CAM)，它们包括针灸、中药、印度草医、脊柱按摩疗法、高压氧疗法、磁疗、推拿及松弛疗法等[4]。在西方主流医学杂志，如The New England Journal of Medicine，JAMA(The Annals of Internal Medicine)，The Archives of Internal Medicine，近年来发表了很多有关CAM的系列文章，均对CAM表现出越来越高的研究兴趣[5]。除了西方医学学术界对CAM的研究不断增加之外，西方社会使用CAM的患者数量也不断增加：英国国民在2000年使用CAM的比例是46%。美国社会中67.7%的人在其一生至少使用一项CAM，其中30%是1945年之前出生的，50%是二战后10年，以及70%是二战后20年内出生的人使用过CAM，也就是说美国社会中使用CAM的人口不但庞大，而且具有长期增加的趋势[6-8]。面对西方医学学术界，以及西方病患对CAM使用的日益增加的事实，持废除中医论的一方用对科学和现代化的普遍化扩张想象，去意识形态地断言中医应该被淘汰就显得过于武断。

　　综观整个中医存废大讨论，我们发现双方几乎都没有提及医疗社会学所关注的诸多论题：医疗观念和健康观念的形成过程和影响因素；对于疾病与治疗的社会诠释；病人的社会角色和其与医疗手段之间的关系，等等。这些讨论的缺失，使得争论的双方都没有能将讨论建立在深入分析到底是什么因素影响人们决定使用或不使用中医，以及中医或者西医的使用模式背后有怎样的社会学因素基础之上。讨论更多地集中于科学主义的意识形态判断。

　　我们简单地看一下西方发达国家CAM使用人口的社会学特征[9-10]：女性比男性更倾向于使用CAM；年龄与使用CAM比例之间呈现倒U形曲线关系——青年人使用比例为40%，50岁达到50%，老年则降为30%；教育程度越高，则CAM的使用比例越高；与之相一致的是收入越高，使用CAM的比例也越高；少数族裔使用CAM的比例低于白人。

　　西方世界对CAM的使用模式与废除中医的观点中所预测的趋势有很大的不一致：科学素养更高的高教育程度的人口使用CAM的比例竟然比低教育程度、科学素养更低的人口的使用比例更高；同时更主流的白人竟然比更多亚文化的少数族裔还相信CAM。凡此种种对西方社会CAM使用者特点的研究结论均与废除中医的观点所推论的情况不一致。可见，仅仅以对科学和现代化的普遍扩张想象作为中医存废的论据是不足够和不深入的，这里仍然有一些更为基础的机制需要厘清。

　　本文试图以目前对西方社会CAM使用者特征的研究成果出发，首先从已有的CAM使用者特征的研究结论为起点，提出该领域的研究在方法上存在的问题，进而提出正确的研究方法和研究模型，并从医疗社会学的角度，分析美国的CAM使用人群的特征。之后，我们将应用此方法去分析和诠释中国台湾省的中医和西医使用者的社会特征。最后以此为基础，对中医和西医在疾病与健康的社会功能、社会角色的认识做进一步讨论，从而为中医存废讨论提供一个医疗社会学的基础。

　　一、美国社会中谁在使用补充和替代医疗

　　(一)问题的提出

　　西方学者关于使用CAM人口特征的研究中一个一致性的重要发现是年龄与CAM使用概率之间呈现出倒U形的非线性关系，青年人的使用率为40%，50岁达到50%，老年则降为30%。类似的，在美国华人地区的研究文献[11]，在中国台湾的研究文献也均发现中医使用比率和年龄间的这种倒U形关系[12-13]；并且极为有趣的是，在美国的CAM使用群和中国的中医使用群的峰值都是55岁。但是绝大多数文献都没有解释为什么这两个变量之间呈现出倒U形的关系。只有Grzywacz等六位学者的一篇研究聚焦在这个问题上，于此，他们有如下两个观点[14]：1)CAM作为自身健康管理和预防疾病的技术，人们并非天生就会使用，而是随着成长的过程逐渐学习和掌握的，并且在中年即完成并形成固定的健康医疗策略，这也就是为什么中年之前呈现出年龄和CAM的使用概率呈现出上升的函数关系；2)大量关于美国CAM的发展历史的研究都揭示，CAM在最近50年间，在美国逐渐流行和普遍被使用，所以现在调查所能够观测到的老年人，在他们处于成长期的年代，CAM不如现在流行，使用比例也较低；而现在调查所观察到的中年人，他们成长期已经处于CAM较为流行的时期，所以这个世代总体上使用CAM的比例要高于此前的世代。因此，现在的调查观测到的中年人的CAM使用比例高于老年人。

　　Grzywacz等的解释实际上是混杂的，他们对于青年到中年阶段使用CAM比例上升的解释属于年龄效应(age effect)，而对于中年到老年使用CAM比例下降的解释是世代效应(cohort effect)①。从理论上而言，数据本身不能提供区分到底是哪种效应的信息[15]；时点调查(横截面调查)所得到的不同年龄的被调查者的CAM使用概率的差异，既可能是年龄效应所导致的差异，也可能是世代效应所导致的差异。

　　基于笔者做的对多名病人的医疗史的访问，以及对多名中医医生和西医医生的访问，笔者发现，在中国，无论是病人还是医生，绝大多数都在实践上认为年龄和是否相信中医之间应该是线性关系，随着年龄的增加，使用和相信中医的概率不断增加。也就是说，年龄的学习效应是一直存在的，人们并非到了中年就不再继续学习与掌握保健和治疗的知识。Dean Kathryn的求医行为通用模型则认为，人的患病过程本身，就是一个文化和社会的习得过程，每一次患病的体验，都将使得个体面临重新学习与建构自己的保健和医疗策略体系[16]。所以，我们认为，Grzywacz等提出的学习效应应该作用于所有年龄阶段的人群，而不仅仅是中年阶段之前的人群。

　　Grzywacz等对中年到老年使用CAM比例的下降的解释是一个历史主义的世代效应的解释：中年人比起老人会多使用CAM是因为青年世代赶上了CAM扩张的历史时期。作为一个历史主义的解释，其特点是将社会现象解释成一个由于各种历史因素的偶然巧合造就出来的具有惟一性的特殊事件，因而历史主义的解释往往不具备普遍性的因果机制。如果Grzywacz等的历史主义的解释是正确的，那么中国大陆和台湾的中医使用趋势正好和其观察到的西方世界的CAM使用趋势相反，所以其世代效应正好相反；然而对中国大陆和台湾的研究，学者们还是观察到了老年人使用CAM比例下降的趋势。所以，Grzywacz等的历史主义的世代效应解释是极其可疑的，起码对于中国大陆和台湾而言，世代效应的解释是不成立的。

　　通过以上的分析，Grzywacz等提出的学习效应应该修订为作用在所有年龄组上，而其提出的历史主义的世代效应又不正确，那么Grzywacz等的解释，不仅不能解释美国社会中年龄和CAM使用概率倒U形的关系，更不能用来解释中国大陆和台湾，以及西方世界的华人地区中医使用概率与年龄之间的倒U形关系。

　　仔细考察有关文献，无论美国的年龄与CAM的使用概率曲线，还是中国的年龄和中医使用概率曲线，其转折点都在55岁。在认真考察55岁背后的社会意义之后，我们提出以下三种可能的解释。

　　第一种解释是，年龄和CAM使用概率之间的倒U形关系是在55岁之前随着年龄的增加，相信CAM的比例逐渐上升；到了中年和老年的交界处55岁，相信CAM的比例开始下降。从人的身体衰老进程来说，55岁是一个重要的转折点，55岁之后，身体迅速衰老，病痛大量增加，需要更多更有效的医疗服务；而CAM也许不能解决问题，于是一些原本使用CAM的人，转而使用西医，于是导致了使用CAM概率的下降。虽然这个解释与作者所访问的多个医生的经验认知相违背，但却是可能存在的。这个解释是考虑到随着年龄的上升，身体健康对于医疗技术的需求发生改变，属于年龄效应，所以我们称之为“健康需求的年龄假设”。

　　如果这个解释是真实的，那么我们应该观察到的情况是，使用CAM转变到不使用CAM，是因为CAM的治疗效果不如西医。这是一个自我选择的过程，在这个过程中，身体疾病更严重的人通过个人对医疗的体验后选择不再相信和使用CAM。所以，总体上应该看到，在55岁后，不使用CAM的人的身体状况变坏的程度应该超过使用CAM的人。具体而言，在顶点之前，身体健康越差，使用CAM概率越高；在顶点之后，身体健康越差的程度对使用CAM概率的影响会下降。即，55岁前后，身体状况对CAM使用率的影响不一致，应该能观测到身体状况与年龄平方项的交互作用为负，并且显著。

　　第二种解释是，如果联想到人口学的生命表，倒U形曲线的顶点55岁，就是死亡风险迅速上升的年龄起点。那么，一个很可能的情况是，使用CAM概率并没有减少，只是进入高死亡阶段后，使用CAM的人群的死亡风险高于不使用CAM的人群；这样，随着年龄的增加，死亡人口中更多的是使用CAM的人口，从而导致我们所能够观察得到的存活人口中使用CAM的比例越来越低。这个假设的背后是不同年龄的被调查者，由于使用CAM和不使用CAM者的预期寿命的差异所引致的各自被观测的概率不同，最终导致了CAM使用概率与年龄的倒U关系，这个解释属于CAM使用者的生存差异的年龄效应。所以我们称之为“年龄的生存差异假设”。

　　如果解释二的情况是真实的，那么我们应该观察到与解释一的年龄的健康需求改变假设截然不同的情况：身体健康状况越差的人，即死亡风险概率越高的人，越倾向于使用CAM。解释一的年龄的健康需求改变假设和解释二的不同医疗偏好的生存差异假设不可能同时成立，因为前者的逻辑是55岁以后使用CAM的概率与身体不健康状况成反比，而后者的逻辑是55岁以后使用CAM的概率与身体不健康成正比。所以，这两个解释背后的医疗选择逻辑是完全相反的逻辑。而真实逻辑的验证，将有助于我们解释人们使用和信任CAM的医疗社会学机制。

　　第三种可能的解释是，55岁是一个劳动力开始逐步退出劳动力市场的年龄；劳动力退出劳动力市场，在医疗上意味着医疗服务和医疗保险的给付能力的差异②。具体来说，就是退出劳动力市场之前，医疗服务和医疗保险费的给付能力强，退出劳动力市场之后，医疗服务和医疗保险费的给付能力弱，有可能是这个因素导致使用CAM的概率在55岁之后下降。也就是说，年龄和CAM使用概率之间的倒U形关系是虚假的，其中介变量是医疗服务和医疗保险的给付能力，年龄影响医疗服务和医疗保险的给付能力，医疗服务和医疗保险的给付能力又影响了CAM的使用概率。所以，如果这个解释是真实的，当我们控制了医疗服务和医疗保险的给付能力，我们应该看不到年龄和CAM使用概率之间的倒U形关系，或者起码会减弱这两者之间的倒U形关系。这个假设的背后是年龄的医疗支付能力变化，所以我们称之为“年龄的医疗支付能力假设”。

　　为了清晰化目前对于年龄和CAM使用概率之间关系的所有假设，我们总结并列出表1。